方凯、于蒙和高峰委员：

三位委员提出的《关于建立农村老人服务体系的提案0120号》《关于建立农村老人服务体系的提案0138号》《关于加强和重视我盟农村养老问题的提案0244号》收悉，现答复如下：

   一、工作现状和进展情况

（一）健全职责明确的家庭医生团队

按照《兴安盟卫健委关于规范家庭医生签约服务工作的实施方案》，根据旗县实际，重新完善由二、三级医院专科医生（全科医生）、基层全科医生、护士、公共卫生医师等组成医防融合签约服务团队，明确团队成员的组成、工作职责。一是在县域医共体总医院组建二三级医院多学科包括呼吸内科、心血管内科、内分泌科、泌尿内科、消化内科、肾内科、康复科、中（蒙）医科、妇科、外科、护理、药学和精神心理等专科医师和全科医生签约团队，将团队名册提供给基层医疗机构，根据居民健康状况和服务需求，由家庭医生团队队长负责对接二三级医院专科（全科医生）签约团队，参与疑难疾病的诊疗。要求对上级医院专科医生参与团队签约服务工作要有工作记录。二是在每个家庭医生团队中，基层医疗机构至少有1名中（蒙）医类别医师，提供中（蒙）医药服务全覆盖，对于暂无中（蒙）医师的基层机构，由所在辖区旗县级中医（蒙医）医院派出专家定期加入家医团队提供服务。在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率。逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。截至2023年底，全盟家庭医生共1567人，其中专科医生474人、全科医生268人，已组建家庭医生团队823个。常住人口签约率64%，重点人群签约率达到85%。

（二）完善老年健康服务体系建设

基层医疗卫生机构和家庭医生团队会同村居委干部全面摸清掌握辖区老年人底数，建立台账，进行动态更新。与盟民政局和盟残联协调对接，摸清65周岁及以上失能（部分失能）、失智人群底数，按照花名册人员底数匹配相应的家庭医生，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心家庭医生团队重新面对面实名制建立一份健康档案，面对面签订一份服务协议，确定一份服务时间表，开展一次健康评估，制定一个健康管理方案。县域医共体内总医院组建二级以上医疗机构专科医生家医团队提供技术支持，精准对接提供服务。依托基本公共卫生服务老年人健康管理项目完善居民电子健康档案。以老年人信息库为基础，为老年人提供健康管理服务。

   二、关于所提建议的答复

（一）开展老年人“家庭医生签约真服务”。根据签约老年人健康状况和服务需求，制定《兴安盟65周岁及以上老年人家庭医生签约服务包》，分类管理，开展个性化签约服务。主要包括医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、慢性病随访和长期处方等服务内容；对在养老机构失能（部分失能）、失智老年人，每月至少提供1次服务，重点开展慢性病疾病早期筛查、健康教育、健康体检、临床诊疗、靶器官损害筛查、失能预防与干预、中医药服务（体质辨识、针刺、推拿服务等）养生保健、双向转诊、生活方式指导、运动处方、安宁疗护个性化医养结合服务等健康管理服务。同时指导护工对卧床老人的护理，帮助提升护工护理技能。通过家医签约服务，辖区老年人健康管理率持续提升，老年人签约服务满意度持续提升。65岁以上老年人健康档案建档率达90%以上，家庭医生签约率达80%以上，发挥家庭医生“健康守门人”作用。

（二）建立医防融合的慢病管理服务体系。按照《关于推进医防融合构建基层网格化健康工作格局的指导意见（征求意见稿）》，在县域医共体总医院设置健康促进中心，统筹负责辖区医防融合工作，定期做好工作调度、沟通指导、考核评价、跟踪督促等具体工作。在牵头医院设置慢病管理中心，依托县级公立医院心脑血管、呼吸、内分泌等相关科室医护人员，联合疾病预防控制中心公卫医师组成若干专家指导组，制订工作机制，切实发挥对基层医防融合工作的指导和带动作用。在苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置慢性病一体化门诊，设置3-4名公共卫生、妇幼健康、老年人健康等健康指导员，在做好日常居民健康管理的同时，加强对健康网格员的日常指导、培训和考核管理等工作。

加强县域医共体医防融合慢性病一体化体系建设，以国家基本公共卫生服务规范和《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》为依据， 将基本公共卫生服务与日常诊疗服务相结合， 制定老年人“两慢病”标准化的诊疗方案和服务流程，明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求， 为老年人“两慢病”患者提供一站式规范化服务。

建立医协同、医防融合搭建居民健康防护网。家庭医生对老年人高危人群进行筛查、危险因素干预与随访，对已确诊患者进行规范化治疗、随访管理、病情监测服务，对急性病症进行院前急救处置和精准向上转诊服务；专科医师对疑难重症患者处理，调整治疗方案，对基层家庭医生进行培训指导、对转诊患者进行处置；患者和签约对象要进行自我健康管理，开展健康教育与指导和社区健康促进活动。

三、下一步工作目标和计划

（一）建立防病的绩效考核机制。按照《关于推进家庭

医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和我委《关于规范家庭医生签约服务管理的实施方案》，准确把握家庭医生签约服务“三个有效”（有效签约、有效服务和有效控费）的内涵要求，基于“准确规范、做实做优、循序渐进和信息化支撑”的绩效考核工作原则，制定《全盟家庭医生签约服务考核质控方案》，建立盟、旗卫生行政部门和基层医疗机构三级考核评价制度。加强医防融合家庭医生签约服务质量考核和监督力度，将签约服务人数、服务质量、重点人群占比、续约率、健康管理效果以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生（团队）开展监督评价，通过层层考核、层层绩效杠杆作用，提升家庭医生签约服务质量。考核评价结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。

（二）建立家医签约的激励和保障机制。按照盟深化医

药卫生体制改革工作领导小组正式印发《兴安盟家庭医生签约服务筹资管理实施方案（试行）》（兴医改发〔2024〕6号），落实签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费共同承担政策。即，一般人群每人每年40元，其中医保基金支付10元，基本公共卫生服务经费支付30元；重点人群每人每年80元，其中医保基金支付50元，基本公共卫生服务经费支付30元。家庭医生签约服务费纳入医保支付政策，进一步发挥家庭医生“费用守门人”作用。

今年按照《兴安盟2024年紧密型县域医疗共同体基本医疗保险支付方式改革实施方案》《兴安盟基本公共卫生服务补助资金和基本药物制度补助资金紧密型县域医共体包干管理的实施方案》《兴安盟家庭医生签约服务筹资管理实施方案（试行）》，实行医保资金（家庭医生签约服务筹资部分）、基本公共卫生服务补助资金、基本药物制度补助资金打包县域医共体。医共体机构内部结余分配，利益共享。

（三）加大培训和宣传力度。围绕全科理念、基本理论、

基本技能，举办家庭医生签约服务专题培训，提升服务能力。年内开展“性极佳医”评比活动，培树典型，以点带面，发挥正面导向作用，利用每年5月19日“世界家庭医生日”开展多样宣传活动，提升家庭医生签约服务人群健康素养。

感谢您对兴安盟卫生健康事业发展的关注！

兴安盟卫生健康委员会

2024年6月11日

单位负责人签字：

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