兴安盟卫生健康委政府信息公开申请表
来源：盟卫健委
作者：盟卫生健康委
发布时间：2022年08月02日
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兴安盟卫生健康委政府信息公开申请表
申请人信息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||||||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||||||
通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||
联系电话 | ||||||||||||
电子邮箱 | ||||||||||||
法人/其它组织 | 名 称 | 组织机构代码 | ||||||||||
营业执照信息 | ||||||||||||
法定代表人或负责人 | 联系人姓名 | |||||||||||
联系人电话 | ||||||||||||
联系人电子邮箱 | ||||||||||||
申请人签名或者盖章 | ||||||||||||
申请时间 | ||||||||||||
所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | |||||||||||
是否申请减免费用 □ 申请。请提供相关证明 □ 不 | 所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的方式（可多选） □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||||||
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | ||||||||||||
说明：
1.申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。
2.申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。
3.申请人根据我盟有关规定属于低收入者的，如需免除费用，须在本表中提出，并同时提供相关证明。
蒙公网安备 15220102010043号
